Счетная палата: медстраховщики не защищают права пациентов

Счетная палата РФ проверила, насколько эффективно страховые компании "МАКС-М" и "РОСНО-МС" использовали средства, полученные в рамках системы обязательного медицинского страхования в 2014–2015 годах.

Согласно ФЗ N326, страховщики имеют право направлять себе в доход 30–50% сумм, взысканных с медучреждений за нарушения либо перечисленных им необоснованно. В 2014 г. все страховые компании, которых в стране насчитывается порядка 55, в результате применения штрафных санкций к медучреждениям получили доход более 4 млрд руб. Санкции применяются по итогам различных экспертиз, в том числе качества оказанной медпомощи. Средства, полученные таким образом, составляют 25% от общего объема собственных средств страховой компании.

Аудитор СП Александр Филипенко привел пример: в заключениях экспертов "МАКС-М" отмечаются такие дефекты, как "в записи врача диагноз написан неразборчиво" или "запись врача не информативная, посещение необоснованно".

Также страховщики применяют санкции в отношении больниц за несоответствие оказанной медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Однако стандарты приняты лишь для 36% всех заболеваний, клинические рекомендации также разработаны еще не для всех видов болезней. В результате выборочной проверки заключений экспертов аудиторы обнаружили, что санкции в размере 1,3 млн руб. были наложены на медучреждения необоснованно. Более того, эксперты страховщиков в ряде случаев не были включены в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.

В отчете СП говорится, что страховые компании не справляются со своей основной задачей – защитой прав застрахованных, а также не сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. По сути страховые компании работают с пациентами только на основе личного обращения последних. "Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованный должен быть проинформирован письменно. На практике, например, в "РОСНО", информирование осуществляется только по СМС-сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом неясно, как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста", – говорит Филипенко.

К компании "РОСНО-МС" из 17 млн застрахованных приняты меры реагирования в отношении 6 тыс. чел., в "МАКС-М" из 18 млн – 4 тыс. "В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС", – считает аудитор. По итогам проверки СП направить представления в эти компании, информационные письма – в правительство, минздрав, ФОМС, ЦБ и ТФОМС по Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям.

В общей сложности в 2014–2015 годах страховые медорганизации получили на финансирование и оплату медпомощи около 2,7 трлн руб. Из них на ведение дел страховщики получили 53 млрд.

Выводы и предложения СП созвучны с законотворческой деятельностью минздрава, касающейся работы страховых компаний, и с поручением президента России Владимира Путина о повышении ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС, сообщает vademec.ru.