От 500 граммов и выше. Как в Саратове спасают жизнь малышей с экстремально низкой массой тела

Новые двенадцать национальных проектов, которые были приняты в стране в прошлом году и продолжат свою работу до 2024 года, названы самой масштабной государственной программой за последние 30 лет. Кроме того, нынешний формат разработки и реализации нацпроектов позволили им стать более гибким инструментом в достижении приоритетных государственных задач. А значит, отраслевой нацпроект должен дополнить, усилить и продолжить ту работу, которая проводилась в Саратовской области в части развития детского здравоохранения ранее.

Напомним, что новая версия пакета национальных проектов создана по трем направлениям - "человеческий капитал", "комфортная среда для жизни" и "экономический рост". Достижение конкретных целей в каждом из них потребовало разработки 12-ти отдельных проектов. К слову, образец похожих мер, принятый в 2006 году, состоял лишь из трех пунктов - "Здоровье", "Образование" и "Жилье". Но не только объемы задуманных планов отличает действующие нацпроекты от предыдущего опыта, хотя масштабы задач уже названы беспрецедентными. Речь идет о применении более современных управленческих принципов в их реализации (например, участники нацпроектов общаются в электронном формате) и о введении персональной ответственности за достижение целевых показателей. Да и сумма, которую планируют направить на эти цели, конечно, впечатляет — почти 26, 7 триллионов рублей. Отдельно разработчики и кураторы новых нацпроектов отмечают их "преемственность". То есть, они разработаны с той целью, чтобы продолжить всю ту работу, которая была проведена ранее.

Так, одной из задач нацпроекта "Здравоохранение" является снижение в стране младенческой смертности на 19,6 % — до 4, 5 случаев на тысячу новорожденных. При этом в Саратовской области в прошлом году стартовал региональный проект (в рамках федерального) "Десятилетие детства" по масштабному переоснащению детских поликлиник и детских отделений больниц. Для 21-го медицинского учреждения уже закуплено новое оборудование и в 9-ти переформатирована работа регистратур по принципу открытого пространства. А в конце прошлого года был утвержден региональный проект "Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям" (2018-2024) с общим бюджетом, превышающим миллиард рублей. А до этого в области была проведена реорганизация маломощных больниц для малышей, сделан ремонт отделений реанимации новорожденных, выхаживания недоношенных и глубоко недоношенных детей в "Энгельсском перинатальном центре". Отремонтировано отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в саратовском городском перинатальном центре и в больнице N8, обновлена реанимационная аппаратура (в общей сложности затрачено 202,5 млн. руб.). А в новом корпусе Саратовской областной детской клинической больницы (открыт в начале 2016-го года) дополнительно созданы 6 коек отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и 5 коек патологии новорожденных для детей). Учреждения родовспоможения и детства были оснащены компьютерным и сетевым оборудованием, внедрена автоматизированная информационная система персонифицированного учета медицинской помощи. На базе областной детской клинической больницы и нового Перинатального центра открыты телемедицинские центры.

Все это отражается на региональном показателе младенческой смертности. За последние три года он снизился на 27,7% и пока остановился (статистические данные 2018 года) на уровне 4,7 на тысячу родившихся живыми детей. Это значительно ниже общероссийского показателя (5,1 промилле). То есть, для саратовского региона проектная задача по снижению младенческой смертности вовсе не выглядит чрезвычайно сложной.

Самые маленькие пациенты

Несомненно, что снижение региональных показателей произошло в том числе благодаря работе "Клинического перинатального центра Саратовской области". Кстати, о преемственности — он строился в рамках первой "волны" нацпроектов и был открыт в 2011 году. Сегодня это без преувеличения главный объект в структуре учреждений, где оказывается медицинская помощь беременным женщинам и новорожденным. Здесь сосредоточены необходимые технологические и кадровые ресурсы для ведения самых сложных медицинских случаев, если выражаться канцелярским языком. Верно и то, что здесь творят чудеса. За восемь лет работы центра неонатологи выходили 500 новорожденных, которые весили меньше 1 500 граммов.

Главный врач центра Елена Ермолаева на вопрос о том, сколько весил самый легкий (в граммах, но не в приложенных усилиях) из этих малышей, отвечает: "Если мы говорим о тех детках, которых мы выходили, они набрались сил и стали развиваться, то самым маленьким весом среди таких случаев были 640 граммов. Этот ребенок догнал сверстников и сейчас никто не скажет, что он прошел через реанимацию и отделение патологии новорожденных. Сейчас этому малышу уже 3 года".

Елена Ермолаева, главный врач ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области"

Для того, чтобы свести к минимуму те случаи, в которых рожденные с низким весом дети в дальнейшем развиваются с различными отклонениями, а потом имеют серьезные проблемы со здоровьем, врачи центра используют самое современное оборудование. И это не только специальные инкубаторы, где малыш чувствует себя как в утробе матери, а такие аппараты, как, например, ретинальная камера. "Дело в том, что нередко у рожденных раньше срока детей с экстремально низкой массой тела происходят поражения органов зрения. Может произойти отслоение сетчатки глаза. Но оценить это очень сложно. Поэтому мы используем ретинальную камеру, которая позволяет провести обследование, поставить диагноз и вовремя начать консервативное лечение, а если оно не помогает, то провести лазерокоагуляцию - прижечь сосуды, чтобы ребенок не ослеп", - рассказывает Елена Ермолаева.

В наш меркантильный век надо заметить, что вся медицинская помощь новорожденным в центре проводится в рамках ОМС. А между тем, только на медикаменты в этом процессе требуется не меньше миллиона рублей (одна доза сульфактанта, который применяется для того, чтобы у ребенка раскрылись легкие, стоит 22 тысячи рублей).

Главный врач замечает, что врачи центра постоянно находятся в поиске новых современных технологий. Одно из эффективных новшеств заключается в том, что как только малыш демонстрирует устойчивую гемодинамику, его выкладывают маме на грудь (даже в том случае, если он еще подключен к аппарату искусственной вентиляции легких). Это делается для того, чтобы малыш оказывался именно в той микрофлоре, в которой вырос и развивал таким образом устойчивость к внешней среде.

К слову, в центре очень трепетно относятся к взаимосвязи мамы и малыша. "Она, безусловно, существует. В этом нет никаких сомнений, - убеждает Елена Ермолаева. - Я хорошо помню случай, когда у нас родился малюсенький ребенок с массой патологий и весом 630 граммов. Он был слабенький, но держался. И вдруг мама на четвертый день от него отказывается. У ребенка сразу же начался обвал всех органов и систем, открылось кровотечение".

Такой осторожный, но при этом уверенный процесс выхаживания, по мнению главного врача областного перинатального центра, состоит из множества нюансов. Это и индивидуальные параметры, установленные в каждом конкретном инкубаторе, и особенности питания каждого малыша (грудное молоко малышам дают на определенной стадии выхаживания и только 1-2 миллилитра), и соблюдение баланса между требованиями инфекционной безопасности и необходимостью общения ребенка с семьей. В центре понимают, что общее представление о розовощеком новорожденном и крохе на 600 граммов — это две большие разницы, поэтому делают все для того, чтобы папа, дедушки и бабушки привыкли и полюбили младенца.

Но это далеко не единственное направление работы центра в снижении показателя младенческой смертности. Здесь проводится дородовый скрининг на выявление врожденных пороков развития плода, с этой же целью выполняются биохимические исследования (их здесь проходят все беременные женщины, проживающие в регионе), здесь же заседает перинатальный совет, который рассматривает самые сложные случаи (далее их ведут врачи центра), а кроме того здесь открыт акушерский дистанционный центр, специалисты которого занимаются мониторингом всех беременных женщин в регионе, дистанционно консультируют и в случае необходимости предлагают помощь.

А еще на базе учреждения работает симуляционный обучающий центр Саратовского государственного медицинского университета, в котором акушеры-гинекологи, неонатологии, анестезиологи-реаниматологи отрабатывают практические навыки на муляжах.

Елена Ермолаева замечает, что объем работы у специалистов центра постоянно растет потому, что с каждым годом численность группы беременных женщин с низким уровнем риска сокращается (за последнее время снизилась с 20% до 10%). Это связано с тем, что границы фертильного возраста ползут верх и тянут за собой все хронические и прочие заболевания женщины. Категорию беременных с высоким риском часто дополняют в центре и те, кто получил шанс стать мамой с помощью процедуры ЭКО.

"Это два важнейших направления работы в целях снижения младенческой смертности — оказание помощи беременным женщинам во время преждевременных родов, а после этого выхаживание маловесных детей и снижение числа детей с врожденными пороками развития, которые составляют весомую часть статистики смертности детей до первого года жизни", - подытоживает главный врач "Клинического перинатального центра Саратовской области".

Без очереди

Эксперты считают, что анализ показателей младенческой смертности требует изучения региональных особенностей. Елена Ермолаева замечает, что система оказания перинатальной помощи, созданная в регионе, вряд ли уникальна, но отработанная организационная составляющая дорогого стоит. "Модель на всей территории страны едина, но взаимодействие лечебных учреждений, контроль за сложными случаями, принятие грамотных и своевременных решений отрабатывается в каждом конкретном регионе", - говорит доктор.

Важной частью этой системы являются и объекты низшего, но самого массового звена. Качественные медицинские услуги учреждений поликлинической сети также работают на снижение уровня младенческой смертности. Это очевидно. Вовремя поставленный диагноз позволяет справиться с проблемой на ранней стадии и не допустить опасных для жизни осложнений. Для этого необходимо современное оборудование.

Врач-эндоскопист, заведующий кабинетом медицинской статистики саратовской детской поликлиники N4 Алла Князькова рассказывает, что недавно учреждение получило дополнительный аппарат для проведения этого исследования. "Теперь кабинет эндоскопии располагает тремя аппаратами. Последний является более современной версией. Это очень удобно. Я провела исследование для одного пациента и готова сразу же принимать другого ребенка. То есть, теперь мы успеваем и стерилизовать аппараты и вести прием без пауз", - говорит врач.

В эту поликлинику вместе с эндоскопом поступила новая цифровая рентгенологическая установка. Она заметно разгрузила рентгенологов — аппарат помогает и найти фокус для оптимального снимка, и сделать его описание. Врачу остается откорректировать результаты работы компьютерной системы. Техническое оснащение поликлиники пополнил ЛОР-комбайн (в нем есть все для работы оториноларинголога) и автоматический анализатор клеток крови. "У нас почти исчезла очередь у кабинета лаборатории", - замечает Алла Князькова.

В параллельном движении

Итак, задача снижения младенческой смертности, которую ставит нацпроект "Здравоохранение", абсолютно понятна буквально каждому взрослому жителю страны. Здоровые дети — это счастье родителей и в будущем пополнение трудовых резервов страны. При этом параллельная реализация нацпроектов, государственных и региональных программ может показаться для того же наблюдателя "столпотворением" механизмов. И более того, вызвать опасение дублирования задач.

Каким же образом в детском здравоохранении Саратовской области будут "разведены" все принятые планы для создания стройной, логичной и связанной структуры для решения конкретной задачи.

По информации областного министерства здравоохранения, национальный проект послужит дальнейшему развитию в регионе детской медицины. В рамках проекта (на общую сумму 187 млн. руб.) будет приобретено 38 единиц медицинского оборудования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, лабораторной диагностики и др.) для 21-й медицинской организации, в том числе тех, что выполняют функции межрайцентров (в них обслуживается более 70% детского населения области). Детские подразделения районных больниц будут оснащены портативными ультразвуковыми аппаратами. В этом году для "Саратовской областной детской клинической больницы" будет приобретен современный магнитно-резонансный томограф, что позволит полностью удовлетворить потребность в проведении этого вида исследований. Технические характеристики и возможности аппарата позволяют проводить исследование детям с рождения. Аппарат оснащен специальными приспособлениями, в том числе для выполнения МРТ детям с использованием анестезиологического пособия.

Создание оптимальной структуры — масштабной, но равнонаправленной, отчасти подтверждает то, что вместе в реализацией нацпроекта в области переоборудуются пространства поликлиник, в т.ч. и детских, для создания комфортной среды по принципу "Бережливой поликлиники" (за счет регионального бюджета). А на 2020-й год запланировано начало реконструкции прежнего корпуса ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница", которому уже около 40 лет.

"Мы ремонтируем детские учреждения для того, чтобы в них было удобно и комфортно, закупаем современные, удобные, мощные аппараты, которые значительно повышают эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных процедур. Работа врачей также упрощается, так как по своим техническим характеристикам аппараты выполняют необходимые функции значительно быстрее и в автоматическом режиме, особое внимание уделяем кадровому укомплектованию поликлиник. Вся эта работа ведется в комплексе и имеет перед собой одну цель – обеспечить доступную, качественную и своевременную медицинскую помощь детям Саратовской области. Это и позволит нам ожидать улучшения региональных показателей, в том числе тех, о которых говорится в национальном проекте", - сказала в своем комментарии министр здравоохранения региона Наталья Мазина.