Представлен доклад "Здравоохранение и система ОМС: проблемы и решения"

Центр социального проектирования "Платформа"и Всероссийский центр изучения общественного мнения представили доклад "Российское здравоохранение и система ОМС: проблемы и решения". В нем, в частности, говорится:

"В среде страховщиков есть запрос на постепенное адекватное расширение функционала, позволяющее более эффективно исполнять их обязанности. Стоит расширить их возможности по влиянию на менеджмент медучреждений - вплоть до права увольнения. У страховщиков должно быть право отказаться от работы с учреждением. Нужно дать им большую свободу в распределении финансов.

Страховщики не могут отказать в оплате, поскольку больница обязана по закону оказать
помощь, а помощь должна быть по закону оплачена. То есть страховые компании не могут по сути поддерживать эффективный бизнес. С другой стороны, если эти полномочия им дать, то "социалка" посыпется. Выход – в постепенных изменениях.

С одной стороны, страховая компания и медучреждение - 2 механизма одной системы. С другой – страховщики по отношению к медикам являются контролерами, а медики часто считают этот контроль чрезмерным и предвзятым.

Страховые компании мотивированы кнутом и пряником. Кнут – это контроль за нами со стороны территориальных фондов ОМС. Пряник – страховые премии, отчисления за штрафы. "Договориться" со страховой компанией невозможно – поэтому многие медучреждения хотели бы избавиться от "ига страховщиков-посредников", чтобы напрямую работать с территориальными ФОМС".

Если пациент обратился в страховую компанию с претензией – все равно страховщики
переадресуют ее нам, медикам. И мы же эти спорные вопросы в итоге решаем. Что касается штрафов – то у каждой страховой компании есть (негласный) план, который они не могут не выполнить.

Ключевые аргументы медиков: "Страховщики сосредоточены на зарабатывании денег через штрафы, а защитой прав пациентов не занимаются". "Штрафы несправедливы, по сути идет проверка грамотности врачей. У доктора из страховой компании стоит задача как можно больше найти косяков, тем самым получить бонус", "Система ОМС – по идее это игра на стороне пациента. А по факту страховщики занимаются том, что штрафуют больницы. Страховая компания посылает врача-эксперта, и его функция в том, чтобы найти как можно больше ошибок. Его зарплата напрямую зависит от процентов со штрафов. А пациента в этой цепочке как бы нет. И проблемы соблюдения его прав вроде как вообще не существует".

Аргументы страховщиков: "Контроль за медиками – главный механизм защиты прав пациентов. И его нужно усиливать, как показывает практика", "Кроме финансовых санкций (штрафы для недобросовестных медучреждений) у страховых компаний нет никаких рычагов. А со стороны медучреждений есть серьезные махинации. Например, такие проблемы, как контроль качества самой помощи, приписки. Счета выставлены – услуги не оказаны. "Как медучреждения могут хитрить в рамках ОМС? Вот простой пример. У пациента намечается коронарное стентирование. При операции можно установить до трех стентов одновременно. Причем от их количества стоимость операции не зависит. Допустим, это 150 тыс. руб. Но пациенту ставят 2 стента и говорят: "А третий стент установим на следующей операции, в плановом порядке". Получается еще 150 тыс. Это называется "задвоение" услуги".

Страховые компании должны получить право отказа от сотрудничества с медицинскими организациями, оказывающими некачественные услуги. 
Усиление персональной ответственности руководителей государственных (муниципальных) медицинских организаций – вплоть до возможности их увольнения по представлению страховых компаний в случае неоднократно выявленных нарушений.

Для надзора за деятельностью страховых компаний необходимо комплексное взаимодействие всех заинтересованных органов, включая минздрав, ФФОМС, территориальные ФОМС (курирующие организации), Банк России (лицензиар).

Разработка комплексных квалификационных критериев, применяемые к страховым компаниям в
системе ОМС – чтобы пресекать деятельность потенциально недобросовестных/несостоятельных
страховых компаний вплоть до приостановки и отзыва их лицензий.
Создание доступной для страховых компаний единой базы данных медпомощи. Такая база могла бы стать единым и прозрачным механизмом учета, анализа и оценки качества услуг оказанной медпомощи, мониторинга статистики выздоровления.

Доступ страховщиков к единым информресурсам системы здравоохранения позволил бы оптимизировать обратную связь с пациентом – например, через "привязку" мобильного приложения к конкретному человеку (использование электронного полиса ОМС, "вшитого" в ПО идентификатора).

Повторное обращение к идее адресных программ, учитывающих специфику отдельных категорий пациентов (например, пожилых людей). Приоритет программ персонализированной превентивной медицины, рассчитанных на предупреждение заболеваний и патологий. Продвижение профилактических программ (ежегодной диспансеризации).

Проведение массированной кампании соцрекламы для популяризации ОМС в федеральных и региональных СМИ, в цифровых медиа. Ориентиром для такой популяризации могла бы послужить рекламная кампания негосударственных пенсионных фондов в начале 2010-х гг.

Активизация института страховых представителей, направленного на поддержку пациентов, но до сих пор не очень известного. Одна из их важных функций – реализация права пациента
на выбор/замену медицинской организации. Решение "логистической" проблемы "маршрутизации" потоков клиентов: сейчас есть переполненные клиники, которым не хватает финансирования – и есть клиники, в которых переизбыток финансирования и нехватка
клиентов".