Абсурды трансплантологии. Анатомия жизни

Сегодня саратовская трансплантология фактически переживает второе рождение. Четыре года успешно функционирует отделение трансплантации почки, проведено несколько десятков операций. Однако потенциал Саратовского региона в этой области медицины гораздо больше. Речь идет о создании службы трансплантации.

История в деталях

В Саратовской области основоположником трансплантологии является профессор Галина Николаевна Захарова. Под ее руководством на базе первой городской больницы в конце 70-х годов были успешно проведены первые операции по пересадке почек. Это направление медицины вполне успешно развивалось в Саратове вплоть до 90-х годов, когда переход центра трансплантологии в областную больницу совпал еще и с экономическими потрясениями в стране. В результате хроническое недофинансирование привело к истощению материально-технической базы. В период с 2002-2005 годы в Саратовской области не было совершено ни одной пересадки почки. Этот период обозначен в истории российской трансплантологии как "дело врачей 20-й больницы", когда уголовное дело в отношении врачей московской больницы практически обрушило органную (трупную) трансплантологию по всей стране.
Возрождение саратовской трансплантологии началось в июне 2005 года с открытия НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии при саратовском государственном медицинском университете. В институт входит отделение трансплантации почки.

Трансплант-экономика

"Продолжительность жизни после трансплантации почки у пациентов в 1,5 -2 раза больше, чем у пациентов на гемодиализе, - утверждает директор ФГУ ФНЦ ТИЩ им. Шумакова, председатель Российского трансплантологического общества, профессор Сергей Готье. - Да и ее качество по всем европейским шкалам оценки вполовину лучше. Люди получают возможность социальной, физической и профессиональной реабилитации. Например, сегодня по России около 200 случаев успешных родов у женщин, перенесших трансплантацию почки или печени".
При этом надо понимать, что пациент на диализе обходится государству дороже, чем пациент, перенесший трансплантацию почки. Известен пример Московской области, где затраты на гемодиализ одного пациента составляют порядка 67 тыс. долл. в год. Затраты на трансплантацию почки и иммуносупрессивную терапию - меньше в 2,5 раза в первый год и в 10 раз в последующие после пересадки годы.
За четыре года, что в Саратове действует отделение трансплантологии сделано 32 пересадки почки, в том числе 2 детских. Примерно 30% - это жители других регионов, в основном из Пензенской области.
"Ситуация такова, что у нас ежегодно выявляется порядка 150 пациентов с терминальной почечной недостаточностью, - говорит заведующая отделением нефрологии ГУЗ "Саратовская областная клиническая больница" Наталья Петрова. "Из них 30-40 может быть выполнена трансплантация почки. Оставшимся пациентам показана пересадка, но есть противопоказания - другие тяжелые заболевания, возраст".
Однако сегодня в Саратове проводится лишь родственная трансплантология почки, при том что другие регионы уже восстановили пересадку органной почки.
"Родственный вид пересадки - это очень хороший вариант лечения терминальной почечной недосаточности, - отмечает Наталья Петрова. "Но пик заболеваемости по почечной недостаточности приходится на возраст после 30 лет. В настоящее время 2/3 пациентов - это возрастная категория старше 50 лет с гипертоническим, диабетическим и атеросклеротическим повреждениями почки. Соответственно и родственники у них - пожилые и явно не очень здоровые люди. Кроме того, семьи у нас маленькие, родственников мало, а значит, вероятность иметь родственного донора не очень велика. В Саратовской области нужно развивать полноценную трансплантологию в полной мере - в том числе и с пересадкой органов от умерших людей".

Быть или не быть?

Однако как в Саратове, так и в целом по стране развитие органного донорства сталкивается с целым рядом проблем. Одна из самых острых - неготовность общества воспринимать это направление медицины. Глава отделения нефрологии связывает это с низким уровнем доверия к российскому здравоохранению в принципе, а также с тем фактом, что и своим собственным здоровьем люди, в общем-то, не сильно интересуются.
"У нас в отделении наблюдается очень много пациентов с поликистозом почек. Они знают, что в семье у них уже было это заболевание, и родственники погибли от почечной недостаточности. Несмотря на это многие из них за состоянием собственного здоровья не следят и в конце концов случайно узнают, что у них терминальная стадия почечной недостаточности", - делится Наталья Петрова.
"У нас страна абсурдов и наш город не исключение, - размышляет главный хирург Саратовской области, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГОУ ВПО СГМУ им. Разумовского Владимир Федоров. - Самое большое число пересадок делается в Испании. Там огромную роль играет набожность испанцев. Например, на католическом соборе написано: "Уходя на небо, не забирайте с собой органы". У нас другая обстановка. Все скандалы вокруг трансплантологии связаны с корыстью: или родственники хотят получить какие-то деньги, или чиновники - политические дивиденды. Общество по "количеству" доброты, гуманности готово принять трансплантологию, но сгущение в одной области таких сложных процессов как смерть человека приводит к сгущению и отрицательной общественной массы".
Свою роль играет и низкая юридическая грамотность населения. Например, согласно федеральному закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека", использование органов в коммерческих, а уж тем более криминальное донорство, строго запрещены. Что касается согласия-несогласия доноров-родственников на изъятие органов, то у нас действует 'презумпция согласия": изъятие органов запрещено лишь в том случае, если у медучреждения есть информация о несогласии потенциального донора или его родственников с этой процедурой. На практике испрошенное согласие все же встречается, однако в этом случае врачи фактически нарушают параграф закона об анонимности донорства, а также врачебную тайну. Кроме того, к введению системы испрошенного согласия есть еще одно препятствие.
"Может быть, мы и могли бы работать по испрошенному согласию, однако для этого должна существовать некая система, база данных, обратившись к которой врач может быстро - счет идет на часы - получить информацию о потенциальном доноре и его отношении к изъятию органов. В России пока такой системы нет", - констатирует Наталья Петрова. В этом смысле может быть полезным опыт других стран. Например, в США информация о согласии/несогласии с донорством органов содержится в водительских правах каждого гражданина. Система карточек действует в Бельгии, причем в этой стране человек, не пожелавший стать донором после смерти, при жизни сам не может рассчитывать на трансплантацию.

Готовность номер один

Отдельный вопрос - готовность медицинского сообщества региона к органной трансплантации. Опрос врачей в Ленинградской области показал: те из них, кто знает законодательство о трансплантологии, знаком с инструкцией о констатации смерти мозга, готовы и работают с этим направлением медицины. Те, кто не знаком, работать бояться. "Во многих медучреждениях Саратовской области сегодня значительно улучшена материально-техническая база, есть хорошее диагностическое оборудование. Если проводить диагностирование смерти мозга на качественном оборудовании в соответствии со всеми инструкция, то ни у кого вопросов не возникает. Сейчас в Саратове этим никто не занимается, просто потому, что нет службы органного донорства", - отмечает Наталья Юрьевна.
И все же в Саратовской области есть структуры для того, чтобы запустить органное донорство - нефрологическая служба, служба диализа, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, которое занимается трансплантацией, пусть и родственной. Более того, в этом учреждении есть сотрудники, которые 10 лет назад делали пересадки и от мертвого донора. По мнению экспертов, при соответствующей организации они смогут эффективно работать. "У нас есть хирурги, которые в том числе владеют технологиями резекции печени. Есть и лицензированные хирурги, которые могут осуществлять и забор, и трансплантацию органов. Хотя повысить квалификацию в таком деле как трансплантология никогда не помешает", - поддерживает коллегу Владимир Федоров.

Идеальная модель

"Самое главное, сегодня в Саратове создана школа, ученики которой могут заниматься трансплантологией и уже есть неплохие результаты, хотя количество операций пока небольшое, - отмечает ректор ГОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова Россздрава Петр Глыбочко. - У саратовской школы трансплантологии есть все шансы стать пусть небольшим, но центром".
Одна из главных задач этого центра - довести количество операций по пересадке почки до 30 в год. "Мы не строим наполеоновских планов и начинаем с почек. Это то, что мы хорошо знаем и умеем", - говорит Владимир Федоров.
Создание центра потребует и организации донорских баз. Они будут определяться приказом минздрава Саратовской области и будут созданы на базе крупных учреждений реанимации города и области. В целом их будет порядка 5-6. Подобное ограничение связано с транспортной доступностью: все реанимации должны находиться в 1-1,5 час. езды от центра. Все остальное будет зависеть от инициативы и готовности реаниматологов помочь спасти человеческую жизнь.
В перспективе у центра - мультиорганная трансплантология. Поначалу не исключен вариант, когда органные печень, сердце и остальные органы будут передавать в московское НИИ трансплантологии, тем более что авиарейсы в этих направлениях совершаются регулярно. С развитием трансплантации в Саратове мультиорганные пересадки будут осуществляться уже здесь. Идеальный вариант - проведение в год не менее 10 операций по пересадки печени и не менее 2-3 - по трансплантации сердца. Пока такие операции саратовцам делают в других регионах и, в частности, в московском НИИ трансплантологии, с которым у саратовских врачей налажены тесные неофициальные связи.
Впрочем, эксперты считают, что работа центра не должна ограничиваться взаимодействием с московским институтом.
"Идеальная модель, когда имеется несколько центров пересадки и пациент может попасть в любой из них - в зависимости от того, где есть донорский орган. Ведь вероятность того, что именно в Саратове попадется подходящий донор, не очень велика. Во всем мире принята именно такая модель", - говорит Наталья Петрова. Стоит отметить, что при этом в других странах действует единая донорская служба. С учетом того, что Россия страна очень большая, пока наладить Ространсплант не удалось, хотя мысли такие есть. Не исключен и вариант, когда будет налажено взаимодействие между центрами одного федерального округа. У Саратова ближайшими соседями являются Самара, Волгоград, Нижний Новгород.
Организация трансплантационной службы в регионе происходит в рамках федерального программы и предусматривает выделение средств федерального бюджета на проведение операций и дальнейшую реабилитацию. Впрочем, не исключено и участие заинтересованных областных и муниципальных структур. Областное правительство и в частности министр здравоохранения Саратовской области Лариса Твердохлеб уже выразили свою заинтересованность в развитии этого вида медицинской помощи.
"Согласно Стамбульской декларации 2008 года каждая страна, регион и специалист обязаны делать все, чтобы служба трансплантации развивалась. И нужно четко осознавать: ничего не делая для развития трансплантологии сейчас, мы обрекаем себя на то, что окажемся без этого вида помощи. И когда нам она понадобится, нам ее неоткуда будет ее взять", - заключает Наталья Петрова.

Наталья Максимова