Профессор СГМУ о реформе поликлиник: "Абсолютно переносить московский опыт на Саратовскую область нельзя"

Уже известно, что элементами нового порядка работы станут единая информационная система для всех учреждений первичного звена, увеличение времени приема терапевтов, создание специальных врачебных бригад для выезда на дом (неотложная медицинская помощь) и для посещения маломобильных пациентов, отдельный врач для выдачи справок и больничных листов, запуск чат-бота для диалога с врачом. Некоторые принципы так называемого "московского стандарта" уже стали применяться в четырех саратовских поликлиниках. 

Марина Еругина, фото СГМУ

Марина Василидовна, что нам, потенциальным пациентам важно знать о "московском стандарте"?

- По моему мнению, этот опыт стал следствием дефицита врачей в первичном звене здравоохранения. Это давняя проблема, поликлиникам всегда не хватало терапевтов. То есть, речь идет о решении кадровой проблемы, а соответственно, о доступности медицинской помощи. Когда специалистов нет, она недоступна. Можно потратить огромные деньги на оборудование, а проводить исследования, лечить будет некому. Чтобы не скатываться в это, придумали такую вещь, которую сейчас называют московский опыт. Принципиальное новшество здесь заключается в том, участковые врачи не выходят на дом к пациенту, следовательно, в поликлинике проходит все их рабочее время. Но это не только решение столицы, практически нигде в мире врачи по вызовам на дом не ходят.

Насколько эта мера стала эффективной в Москве?

- Раньше врач три часа вел прием в поликлинике и еще три часа обслуживал вызовы на дом. Каждый врач, по норме, должен за полчаса обслужить один вызов. Время, которое он, если можно так сказать, тратит на дорогу, тоже является рабочим. Вот он идет, пришел, а ему не открывают, начал звонить соседям, не открывают, все-таки достучался и получает ответ: "А что вы пришли, я утром приглашала. Сейчас ребенок спит, придите вечером". И такое тоже есть.

Если раньше в московской поликлинике в течение дня прием вели четыре врача, то сейчас - восемь, а отдельная бригада ездит по вызовам. Конечно, врач стал доступнее. За шесть часов он примет больше пациентов, чем за три. Эта мера позволила сгладить проблему дефицита врачей. Но для того, чтобы ее решить, необходимо комплексное решение.

Нам известно, что именно надо делать?

- Всемирная организация здравоохранения называет три направления работы с кадрами. Первый - целевой набор в медицинские вузы. Это хороший путь, и он развивается в нашей стране, но он очень долгий. Результат можно увидеть только через 8 лет. Второй путь - это поддержка, всяческая мотивация с целью сохранения рабочего ресурса тех, кто сегодня работает в здравоохранении.

Я скоро еду в Москву оппонировать диссертации, в том числе, по кадровой проблеме, которую написали коллеги из ставропольского медуниверситета. Они выяснили, что 5% выпускников, которые приходят в университет, уже сомневаются, что они будут работать врачом. На первом курсе к ним прибавляются еще 10%, которые не ожидали, что в вузе будет такая тяжелая учеба, на третьем - еще 7%, на шестом - еще 8%. И к концу университета, уже 20-25% не хотят работать в медицине. Но на самом деле, в медучреждения не приходят около 30% специалистов. Получается, что 10 тысяч человек каждый год уходит из медицины. Поэтому третье направление, которого в нашей стране нет вообще, это программы, направленные на возврат специалистов, которые получили медицинское образование и ушли из профессии. В мире есть удачный опыт. Канаде или США в свое время в результате реализации госпрограммы удалось вернуть в здравоохранение 160 тысяч медсестер за несколько лет.

Вы считаете, что у нас найдутся те, кто вновь захочет стать врачом?

- Ко мне обращались бывшие выпускники, которые работали медицинскими представителями в фармацевтических компаниях или вообще не в медицине. А потом произошли известные события, компании ушли с рынка и теперь эти люди интересуются тем, как можно вернуться. Но какой у них выход? Ведь они много лет не работали, им надо опять долго учиться, и за это никто не будет платить, такой государственной программы нет. Получается, что государство готово тратить очень большие деньги на подготовку новых специалистов, но не видит другого аспекта решения проблемы. Мы пишем об этом в своих научных исследованиях, но все это очень не скоро приходит в жизнь. Сейчас в Саратове не хватает где-то 600 педиатров. Наверное, при грамотном подходе можно было бы какую-то часть дефицита восполнить.

Фото СарБК

Скорее всего, это не единственный парадокс, связанный с нехваткой кадров.

- Можно удивиться, но при дефиците врачей, наша страна находится на пятом месте по числу врачей на 10 тысяч населения. Это очень хороший показатель. В федеральном минздраве уточняют, что у нас нет абсолютного дефицита врачей. В Саратовской области, например, сложился профицит стоматологов. В целом по стране возник избыток гинекологов. Но кто виноват? Специалистов подготовили, они работали 20 лет, а потом начался спад рождаемости, женщины стали рожать первого ребенка позже. Быстро же переучить их на хирургов и терапевтов не всегда возможно. Это специалисты, которые готовятся десятилетиями.

Мы будем перенимать московский опыт реформы амбулаторного звена, но можно ли сравнивать столицу и Саратовскую область?

- Абсолютно переносить московский опыт на Саратовскую область нельзя, потому что мегаполис живет по другим законам. Там другое финансирование, другие территории, другая доступность медпомощи, другое количество врачей на 10 тысяч населения. Там есть врачи всех спектров и, если их не хватает в государственной системе, есть негосударственная система. Это тоже своего рода доступность. Кому-то это недоступно по финансам, а для кого-то вполне приемлемо. А в Саратовской области половина населения живет там, где ситуация в первичном звене хуже, чем в Саратове, просто потому, что там и не может быть узких специалистов. Плотность населения низкая. В нашем здравоохранении положен, например, один детский эндокринолог на 20 тысяч детского населения. Значит, детский эндокринолог может быть только в крупных городах - Саратове, Энгельсе, Балакове, Балашове. Где еще проживает 20 тысяч детей?

То есть, спешить с "московским стандартом", который отменяет вызов терапевта на дом, не стоит?

- На крупные города я бы эти новшества переносила, но на сельское здравоохранение, а для меня это все, что расположено за пределами крупных городов, опыт Москвы распространять нельзя. Потому что в городе вы сели в такси и приехали в поликлинику, там вас врач посмотрел и решил, что вас надо показать отоларингологу или еще кому-то. А в малых городах России и селах, никого кроме терапевта нет. Там надо все оставлять как есть, чтобы врач пришел и осмотрел. У нас малодоступная медицинская помощь для сельского населения. Жителю села на прием к врачу надо ехать через два соседних населенных пункта.

Фото СарБК

Но и ожидания городских жителей придется с реформой серьезно менять. Ведь даже с невысокой температурой ехать в поликлинику очень не хочется.

- Я убеждена, что мы пришли к тому, что в терапии врачу на дом ходить не надо. От этого по сути многое не меняется. Ведь при болях в животе врача из поликлиники не вызывают, правда? Обращаются в скорую. Чаще всего вызовы на дом касаются ОРВИ. Пациент плохо себя чувствует и ему нужен больничный. Но доктор не даст больничный, если не посмотрит пациента. И получается, что мы вызываем врачей по всей стране для того, чтобы они засвидетельствовали, что нам нужен больничный. Пациенты ждут врача дома, а через полчаса идут в аптеку за таблетками и в магазин по пути. Я не говорю обо всех, но чаще всего так и бывает.

И все-таки, пациентов придется еще не раз убеждать в том, что это вынужденная и необходимая мера.

- Надо вести информационную работу, объяснять, что врачей не хватает, но в поликлинике всегда можно будет попасть на прием, а на дом в рабочее время вызвать бригаду неотложной помощи. По закону она оказывается в течение двух часов с момента вызова. Вы же не хотите, как во времена пандемии, ждать врача четыре дня? И я думаю, что вводить новшество лучше сейчас, пока у людей в памяти ковид, который показал, как много у нас проблем и сколько еще врачей мы тогда потеряли…

Но недовольные будут однозначно. Ведь раньше к нам по щелчку приходил врач. Я лежу, болею, читаю. Пришел врач, я потянулась, встретила его и опять легла. А теперь надо напрягаться, идти самой или просить мужа отвезти в поликлинику.

На что, по вашему мнению, надо обратить внимание, чтобы не допустить еще большего числа недовольных?

- Надо все рассчитать, чтобы медицинская помощь не оказалась менее доступной. Чтобы на вызов неотложной помощи пациенту не ответили, что у нас всего две бригады и мы не знаем, когда к вам приедем. Это точно будет вызывать недовольство. Значит, у нас должна быть не одна и не две машины на поликлинику, которая обслуживает 20 врачебных участков. Конечно, в крайнем случае пациент может вызвать скорую помощь. Но представьте, что в результате такой реорганизации у нас вдруг массово увеличится количество вызовов скорой и их тоже не хватит, как было во времена ковида.

Вообще, 90% случаев недовольства населения связано с ошибками в организации медпомощи. Не туда записали, сложно взять талон на исследования, нельзя пройти КТ. Это все вопросы организации медпомощи. Конкретный врач не виноват.

Сегодня в одних регионах, если верить информации в сети, вызовы между бригадами скорой и неотложной помощи сортируют диспетчеры скорой помощи, а в других предлагается самим пациентам принимать решения. Какой вариант лучше?

- Пациент не всегда понимает разницу. Если мне плохо, и я ничего не понимаю в медицине, то я звоню в скорую и, с моей точки зрения, это правильно. Там сидят профессиональные фельдшеры, которые могут расспросить, посоветовать или передать вызов в поликлинику. Когда по телефону невозможно выяснить детали, то часто приезжает скорая.

Фото СарБК

Среди пациентов есть мнение, что "чужой" врач неотложной помощи, который не знает истории болезни своих пациентов, будет лечить хуже, чем постоянный участковый терапевт.

- Пациенты всегда смогут попасть на прием к своему врачу. А хронические пациенты вообще не должны вызывать неотложку, потому что их лечение должно поддерживаться постоянным взаимодействием с участковым врачом. А для этого не обязательно приходить в поликлинику. Сейчас появляются такие организационные технологии, гаджеты, телемедицина, пациенты дома могут определить уровень сахара в крови, сатурацию. Эти приборы не определят так же точно, как прибор в реанимации или в лаборатории, но дадут возможность и врачу, и пациенту сориентироваться - надо вызывать скорую, неотложку или доктор порекомендует увеличить количество препарата, который принимает пациент, и они договорятся созвониться через два-три дня.

Такие технологии уже применяются?

- Да. Во всяком случае у нас в стране появился закон и порядок оказания телемедицинской помощи. Он не приветствует первичный осмотр без личной встречи. Но обратите внимание, что во время ковида все от этого отступили, лечили пациентов дистанционно.

На самом деле, у нас уже так лечится полстраны. Есть масса населенных пунктов, где вообще нет врачей-фельдшеров. Если там что-то происходит, их жители звонят родственникам в городе, они ищут знакомых врачей и по испорченному телефону перечисляют симптомы. И врач говорит: "Пусть попьет такой-то препарат".

При этом скорейшего решения проблемы дефицита врачей не ожидается. Усугубляет ситуацию и то, что в профессиональную сферу продолжает приходить малочисленное поколение - результат демографической ямы. Значит, врачебного бума точно не будет.

- Поэтому телемедицина и далее будет развиваться. Я не хочу, чтобы всех лечили заочно, но деваться некуда. Надо развивать гаджетную систему. Вот сейчас нам звонят электронные помощники из банков. А в медицине с помощью таких технологий можно давать пациентам полезную информацию, причем индивидуализированную. И у них должна быть возможность задать чат-боту вопрос и получить ответ.

Принято считать, что "московский стандарт" работы поликлиник включает в себя не только отмену вызовов на дом и расширение неотложной помощи, но и перевод медсестер с приема в кресло самостоятельного администратора, который выполняет определенные функции. В прессе писали, что в одной из московских поликлиник из-за этого уволились врачи. Надо ли нам такое повторять?

- Эта мера связана с тем, что медсестер в здравоохранении тоже не хватает. Когда я работала врачом, мы во время эпидемии гриппа принимали по 50-80 человек в день. А без медсестры столько пациентов принять не успеешь. Она карточку найдет, узнает про готовность анализов. Вообще, в медицине очень много работы, которую могли бы делать даже не медсестры, а какие-то администраторы. В других системах здравоохранения администраторов больше, чем медперсонала. А медицинский персонал занимается только вопросами оказания медпомощи. Он не переписывает население своего участка, свои 1 700 человек при подворном обходе, как у нас. У нас это делают врачи и медсестры, потому что больше некому это делать.

Фото СарБК

Мы планируем вводить в штатное расписание поликлиник администраторов?

- Об этом много говорят. Это могут быть лица без специального образования. Но это не должны быть те регистраторши, которые карточки ищут. Это должны быть люди, которые помогают формировать логистику передвижения пациента по медицинским подразделениям внутри организации. Какая-то диспетчерская служба, если образно выражаться. Пожалуйста, пройдите сейчас в этот кабинет, здесь врач освободился, а потом в другой, к тому времени там появится окно.

Вы уже заметили, что вызовы врача на дом не стоит отменять в населенных пунктах, где проживает менее 100 тысяч жителей. А какие еще сегменты системы не стоит трогать?

- Я бы оставила вызов врача на дом в педиатрической помощи. Но пока об изменениях в этой сфере и не говорится. Дело в том, что дети — это такая категория пациентов, где от состояния средней тяжести до тяжелого состояния может пройти семь минут. Это не любая мама может увидеть, а ребенок о своем самочувствии толком рассказать не может. Поэтому, я бы не стала распространять этот опыт на детские поликлиники.

Заметим, что врачи, во всяком случае в сети, не очень-то расхваливают московский опыт.

- Сегодня сложилась такая ситуация, когда организация медпомощи не устраивает пациентов и не устраивает врачей, потому что они все перегружены. Когда где-то не хватает одного врача, его временно кто-то заменяет. А когда врачей не хватает всю мою рабочую жизнь, я все время работаю за двоих, но за двоих не получаю, выходит, что врачи работают на износ. Еще давняя статистика показывала, что врачи умирают раньше, чем их сверстники. Мы установили такой факт на территории Саратовской области, но это есть и на других территориях, что половина наших врачей, которые работают в сельской местности, имеют признаки эмоционального выгорания. А если эту половину взять за 100%, то выяснится, что из них 50% имеют крайнюю степень эмоционального выгорания, то есть, эмоционально истощены. Такой врач не может хорошо работать. А мы от него требуем прежней интенсивности. Нам кажется, что он должен. Я думаю, что жалобы чаще всего поступают именно на них — невнимателен, груб. Мы их начинаем наказывать, а надо заниматься их профессиональной реабилитацией.

Спасибо за интервью.