Медицину готовят к операции. Эксперты высказались об оптимизации здравоохранения

Не оптимизируем, а приводим в форму

 Слово "оптимизация" и до обозначения процессов в здравоохранении имело острый негативный оттенок, им активно пользовались во время многочисленных экономических кризисов. А после того, как президент страны нещадно раскритиковал все те преобразования в государственной и муниципальной медицине, которые так и назывались, стало совсем нежелательным для упоминания. Напомним, летом прошлого года Путин сказал: "Пациенты справедливо жалуются на плохие условия, очереди к врачам-специалистам и их нехватку. Медицинские работники, в свою очередь, недовольны уровнем заработной платы и высокой нагрузкой".

В Саратовской области оптимизация системы здравоохранения  прежде всего ассоциируется с решениям медицинских властей о закрытии учреждений. К примеру, об объединении 5-й и 6-й детских инфекционных больниц (ликвидации последней), упразднению 10-й детской поликлиники. По этому поводу активисты тогда использовали практически весь арсенал средств  - от обращения к президенту до голодовки. Больницу они не отстояли, а поликлинику удалось вернуть в строй и сейчас там принимают все специалисты.

Так или иначе, но министр здравоохранения области Олег Костин попросил не называть программу предстоящих преобразований оптимизацией. "Это не оптимизация, не реконструкция, это - приведение системы здравоохранения в ту форму, которая будет более доступна для населения, чтобы для лечения не имела значения отдаленность района", - сказал глава ведомства во время встречи с журналистами летом. А на недавнем брифинге подчеркнул: "Мы не уменьшаем ни количество врачей, ни мест забора крови, анализов, ни госпитализации, ни одной койки. Мы меняем структуру управления этими объемами".

Член Общественного совета при минздраве, руководитель фонда социальной поддержки семьи и детства "Океан" Наталья Коваценко также в комментарии заметила: "Когда мы начинаем говорить об оптимизации, у людей волосы дыбом встают, значит, будут что-то сокращать. А у нас наоборот, она станет более доступной".

Член Общественной палаты Саратовской области, предприниматель с опытом работы в областном минздраве Михаил Волков считает, что выбор термина не играет большого значения. Он называет предложенные медицинским ведомством преобразования "компонентами модернизации системы здравоохранения области". Речь не идет о радикальных изменениях, подчеркнул собеседник "СарБК", но все те идеи, что высказал Олег Костин, требуют углубления. Их необходимо довести до логического завершения, иначе они не принесут эффекта, как и те незавершенные реформы, которые проводились на рубеже столетий, убежден эксперт. "Многие аспекты так и остались в воздухе. Если сравнивать с автопромом, в итоге получился автомобиль с комплектующими для разных моделей и марок. Поэтому он и передвигается соответствующим образом".

Но и тогда, и сейчас, по словам Михаила Волкова, цель реформ заключается в решении финансовых проблем. Они в отечественном здравоохранении по понятным причинам (невысокий уровень экономического развития страны), носят постоянный характер.

Скорой помощи требуется логистика

Итак, один из пунктов программы заключается в централизации лабораторных служб. В минздраве задумали "объединить мелкие клиники и лаборатории в крупные". Завкафедрой общественного здоровья и здравоохранения СГМУ, доктор медицинских наук Марина Еругина считает идею перспективной, но замечает, что ее реализация возможна только при высокой цифровизации сферы, грамотной логистике (причем сначала надо разработать маршруты и схемы, а только потом объединять службы).

"Мы видим, что частные лаборатории, которые сегодня присутствуют на рынке, не делают анализ там, где забирают материал. Они чаще всего везут его в другой город. В некоторых небольших странах вообще работает всего одна лаборатория. Я замечу, что ни одна маленькая лаборатория не способна выполнить все требования по контролю качества исследований. Это дорого, потому что необходима калибровка приборов, участие во внешнем контроле качества, за который надо платить, надо отправлять документы в Москву. А работа крупной лаборатории - это как фабричное качество, которое обеспечивается сетью технологий, контролем качества", - говорит ученый. 

Михаил Волков также считает, что одним объединением лабораторий проблемы, связанные с предоставлением этого вида медицинских услуг, не решить. У нас до сих пор надо стоять в очереди для того, чтобы сдать материал на анализ, а иногда и для того, чтобы получить его. Бизнесмен предлагает рассмотреть вариант создания электронных очередей или ведения предварительной записи. Второй вопрос - это качество исследований и их ассортимент. Не все необходимые анализы, замечает представитель ОП, можно сделать в поликлинике по месту жительства.

Эксперт обращает внимание на работу частных лабораторий. "Их услуги пользуются большим спросом. Количество таких компаний и число клиентов постоянно растет. Это говорит о том, что в системе государственного муниципального здравоохранения этот вопрос решается не на должном уровне".

При этом Марина Еругина заверяет, что связывать параметры рынка частных медицинских услуг с неэффективностью государственной и муниципальной медицины в принципе некорректно. "Частная медицина присутствует только в тех сегментах, которые приносят прибыль. Она никогда не будет заниматься психиатрией, инфекционными заболеваниями. Кто ковидом в основном занимается? Разве частная медицина? Как вы думаете, почему платная медицина начала свое развитие со стоматологических услуг? Потому что стоматологическая ортопедия всегда была в СССР платной и это было привычно для людей. И медицинские косметологические услуги тоже были платные. Затем стали появляться частные клиники, специализирующиеся на женском и мужском здоровье. Здесь специфика заключается в том, что пациент опасается пойти в крупное медицинское учреждение, чтобы не встретить знакомых".

 Архаичный "03"

Еще одна часть плана минздрава заключается в реформировании службы скорой помощи. Задумано создание единой диспетчерской службы "03" по принципу системы, которая используется в такси (приезжает та машина, которая находится ближе).

И.о председателя общественного совета по защите прав пациентов при Общественной палате Саратовской области, председатель регионального отделения Всероссийского детского фонда Екатерина Пяткина считает, что если модернизация пройдет успешно, то это позволит сократить время ожидания бригады скорой помощи и транспортные расходы.

Михаил Волков же убежден, что проблема требует современных решений, в частности, использования искусственного интеллекта. "У нас доступ к скорой помощи сегодня носит телефонный характер. Но это настолько архаичная вещь! Например, произошла авария на трассе. Так как у всех есть смартфоны, можно отправить данные о геолокации диспетчеру, чтобы не объяснять разным людям место своего нахождения. Такая простая вещь, которой все пользуются. Но для скорой помощи это невозможно сделать до сих пор. В то же время, если вы позвоните в любую частную компанию любого профиля и послушаете, как там работает робот на телефонной линии, и как выглядит система доступа на те же сайты с искусственным интеллектом, с чат-ботами, и как клиент с минимальным количеством средств продвигается по сайту или деловой линии до нужного специалиста, то поймете разницу".

 Эксперт вспоминает, что именно в 9-ой городской больнице, когда ею руководил нынешний министр здравоохранения Олег Костин, активно внедрялась компьютерная сеть, а затем стали применяться возможности искусственного интеллекта. Поэтому Михаил Волков надеется на то, что в саратовскую медицину, наконец, придут эффективные новейшие технологии.

 7 главврачей, 7 секретарей...

Самый объемный пункт программы минздрава касается слияния  медицинских учреждений. Этот процесс должен завершиться к концу этого года. Ведомство предлагает объединить Саратовскую городскую станцию скорой помощи и Центр медицины катастроф, перинатальный центр на Рабочей и областной клинический перинатальный центр, областной клинический противотуберкулезный диспансер и диспансеры в Вольске и Балашове.

В Саратове появится образование из городских детских поликлиник №№ 1, 2, 4 и детской городской больницы № 4.

В Энгельсе планируется соединить городскую клиническую больницу N1 и Энгельсский перинатальный центр.  "Не понимаю, кому в голову пришло разрезать клинический городок на две части", - заметил Олег Костин на специальном совещании в областной Думе, где обсуждалась программа минздрава. Он рассказал, что у двух организаций в двух соседних зданиях "два морга, два гаража, две охраны", у одной сохранился свой пищеблок, а другая закупает еду.

В Энгельсе также будут соединены 1-я и 2-я детские поликлиники.

В Балакове произойдет задуманное слияние Балаковской районной поликлиники, городских поликлиник N 1 и N 2 и городской детской поликлиники Балакова (главный врач выступала против объединения).

И в Балашове, по словам министра, требуется модернизация сети учреждений, потому что там находится 7 медицинских организаций, в которых есть "7 главврачей, 7 секретарей, 7 закупочных отделов". Поэтому и там планируется создать один "огромный клинический городок", где будет "скорая помощь", роддом, районная больница.

Завкафедрой общественного здоровья и здравоохранения СГМУ Марина Еругина подтверждает, что кадровый состав медицинских учреждений области демонстрирует избыток управленческого персонала и недостаток врачей (на кафедре проводились такие исследования). "Наверное, было бы разумно привести все в соответствие, высвободить средства и направить их на оплату труда тем, кто мог бы придти и работать в здравоохранении", - считает доктор наук. 

Михаил Волков говорит о разрастании административного аппарата на всех уровнях до гигантских масштабов, напоминает о вопросе квалификации главных врачей (назначаются по принципу доверия, а не исходя из профессиональных характеристик) и настаивает на необходимости их ротации. "Когда главный врач задерживается в кресле больше 10-ти лет, он становится вторым после господа бога и начинает относиться к врачам, как к крепостным. Сам решает, как казнить, как миловать, сколько зарплаты дать. Я считаю правильным сокращение административного персонала со всеми автомобилями, кабинетами, секретарями", - заявил бизнесмен.

Олег Костин уже заявлял о давлении, которое на него оказывается из-за сокращения руководящего звена". "Вы не представляете, какое давление идет на меня. Депутаты, сотрудники администраций просят, чтобы маму не трогали или жену. Один главный врач говорит: "У меня четыре заместителя, это все мои девочки. Вы что, хотите, чтобы они потом пошли врачами работать?"

Что касается слияния учреждений, то Марина Еругина замечает, что за всю свою профессиональную деятельность (около 40-ка лет) не раз наблюдала за процессами объединения и разделения лечебных учреждений и минусов в "глобализации" не видит.  Сгруппированные учреждения, по мнению эксперта, позволяют решить проблему дефицита узких специалистов, потому что почти автоматически увеличивают "географию приема".

"Особенно я поддерживаю объединение между собой больниц и поликлиник. Недавно такие решения принимались в Саратове и Энгельсе. Эта практика, с моей точки зрения, была утрачена зря. В мою бытность в объединенных учреждениях специалист имел возможность работать, например, участковым врачом, а потом повышать квалификацию в стационаре и наоборот",  - говорит ученый СГМУ. 

Одно из таких слияний недавно прошло на базе Областного кардиологического диспансера -  к нему присоединилась 12-я городская больница и поликлиника. Главный врач центра Владимир Агапов в свою очередь отмечает в новой конфигурации учреждения возможность создания замкнутого цикла  - от первичного обращения к врачу по месту жительства до получения высокотехнологичной помощи и реабилитации.

Запланировано еще несколько подобных слияний - горбольница N 2 и поликлиника N 14, больница N 5 и поликлиника N 10, больница N 10  и поликлиника N 4, горбольница N 6, Областная офтальмологическая больница и поликлиника N 9,  горбольница N 9, городские поликлиники N  3 и N 20.

В общественном совете по защите прав пациентов при областной Общественной палате заверяют, что никаких обращений от жителей области по поводу грядущих объединений не поступало. В совете готовы приступить к рассмотрению любых жалоб, но не видят поводов для каких-либо нарушений. "Перед любым изменением становится тревожно. А сегодня все происходит на фоне пандемии, когда все переживают за свое здоровье. Но я замечу, что система здравоохранения Москвы перенесла подобные изменения еще 6-7 лет назад. И тоже было непросто, но прошло какое-то время и все наладилось. И у нас уже проходили объединения в саратовской  городской системе здравоохранения. Объединились 1-я Советская больница и 18-я поликлиника на Хользунова, 2-я Советская больница    и 7-я поликлиника, было слияние 1-ой и 2-й поликлиник. Прошло объединение стоматологий в Ленинском районе. И все хорошо работает",  - говорит Екатерина Пяткина.

По словам министра здравоохранения, в результате задуманных изменений, будет освобожден почти миллиард рублей. В этом году  речь будет идти о сумме в 197 млн руб. Олег Костин на недавнем брифинге остановился на экономическом вопросе: "Мы финансируемся в сфере здравоохранения хоть и за счет страховой медицины, но расчет идет не на количество открытых больниц и коек, какими бы необходимыми они не были в той или иной степени, а на количество жителей, проживающих на территории. Основное мы получаем за пролеченного больного. Сложному пациенту надо выполнить тысячу исследований разных. И сумма не увеличивается в зависимости от этих исследований. Единица расчета - пролеченный больной. Кому-то надо больше исследований, кому-то меньше, и только в большой структуре это может уравняться", - сказал министр.

Заметим, что врачи в большинстве случаев предпочитают публично не высказываться против этой реформы. Или не называть при этом своего имени. На условиях анонимности медики заявляют, что экономия на медицине к хорошему не приведет. "Давайте поищем другие источники экономии бюджетных средств.  Разве их нет?", - задаются они вопросом. - Нас, конечно, уверяют, что экономить собираются на административном персонале, но ведь только при грамотном управлении можно создать хорошо работающую систему, а как  можно успешно руководить огромным учреждением с десятками филиалов? Наверное, это отразится и на качестве". Врачи особенно обеспокоены оптимизацией саратовской офтальмологической службы.

 Медуниверситет есть, а кадров нет

 Доктор наук Марина Еругина отмечает, что модернизация сети медицинских учреждений назрела давно. И связана она в том числе с убылью населения. "У нас за последние 30 лет значительно уменьшилась численность населения. Были периоды, когда население уже сокращалось, а число больничных коек увеличивалось, потому что открывались новые центры и не закрывались старые. Я думаю, что здесь политические социальные вопросы преобладали над обоснованием грамотной инфраструктуры. Ведь если закрыл учреждение, то сократил рабочие места. Вспомните, в стране стали строить кардиохирургические центры, когда начались нацпроекты. Это замечательно, но ведь где-то надо было число коек сокращать. Или перинатальные центры. Они создавались для того, чтобы там можно было выхаживать детишек и это, в том числе, позволило снизить младенческую смертность, в частности, в Саратове достигли хороших показателей. Но койки акушерско-гинекологического профиля в приспособленных неэффективных старых роддомах пришлось убирать, и этот процесс продолжается до сих пор. Там уже нельзя работать, даже оборудование новое ставить нельзя по требованиям. К тому же, у нас значительно упала рождаемость".

При этом Михаил Волков считает, что процесс сокращения коечной сети, связанной с родовспоможением, должен иметь механизм возврата, потому что статистика рождаемости всегда носит волнообразный характер.

В ближайшее время, по словам Костина, в Саратове будет создан "треугольник родовспоможения", куда войдет Энгельсский перинатальный центр и роддом на Зерновой. Роддом N1 также останется в работе. А перинатальный центр на Рабочей пока останется в качестве ковид-госпиталя.

Марина Еругина считает, что в целом план минздрава выглядит разумным. "Я оцениваю программу с точки зрения организации здравоохранения в регионе и с точки зрения повышения экономической эффективности медицины и считаю ее правильной. Я  не вижу там каких-то вещей, из-за которых у нас должна снизиться доступность и качество медицинской помощи".

Тем более, что по мнению завкафедрой СГМУ, план модернизации учитывает все особенности региональной системы здравоохранения. К негативным относятся низкий уровень социально-экономического развития региона, а значит, весьма скромные зарплаты медработников и, следовательно, трудовая миграция врачей в более успешные области. Еще один минус системы - большие расстояния между звеньями сети из-за довольно обширной территории области.  

Справедливости ради заметим, что минздрав отчитался о том, что в области стала использоваться санитарная авиация для доставки больных из отдаленных районов.

Третий большой недостаток - регрессионный тип населения региона. То есть, большая часть пожилых людей, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения.

К положительным факторам относятся наличие таких крупных медицинских центров, как Железнодорожная больница и медуниверситета, который готовит кадры для региональной системы здравоохранения.

Между тем, программа не решит проблему низких зарплат медработников и дефицита врачей в поликлиниках и больницах региона.

Напомним, что план минздрава был одобрен депутатами Саратовской областной Думы. Главный врач "Саратовской городской клинической больницы №1 им. Ю. Я. Гордеева", депутат Евгений Ковалев еще раз подчеркнул "СарБК", что "основными принципами модернизации здравоохранения является обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи населению, начиная с сельской местности и заканчивая крупными городами, создание пациентоориентированной медицинской службы".

Член Общественного совета при областном минздраве, президент Саратовского регионального отделения Ассоциации онкологических пациентов "Здравствуй!" Наталья Биюн в своем комментарии сказала: "Как проект эта программа выглядит разумно. Но у меня есть опасение, связанное с тем, что мы всегда хотим как лучше, но получается это не всегда. В частности, сомнение вызывает и план по созданию межрайонных стационаров. На бумаге все здорово. Предполагается, что люди будут туда приезжать. Но им все равно надо будет нести затраты на дорогу, поэтому не исключено, что многие предпочтут отправиться не в соседний район, а в Саратов. Потому что и здесь не всегда можно найти нужного специалиста, а что говорить о районах. Вопрос и в том, где авторы этого проекта собираются набирать квалифицированные кадры для этих районных центров при существующем дефиците врачей?"