Циклотрон и молекулярный портрет пациента. Помогут ли нацпроекты снизить уровень онкологии в Саратовской области

Регион почтенного возраста

Сегодня, наверное, каждый внимательный житель области может сделать вывод о том, что онкологический диагноз безжалостно наращивает свою частоту. Так сказать, собственная статистика стала все чаще пополняться медицинскими случаями с родственниками, друзьями, коллегами, знакомыми. Сознательно не называем все эти случаи печальными, потому что, сегодня борьба с онкологией может заканчиваться и победным исцелением. И такие примеры, к счастью, есть.

Если же говорить об официальной медицинской статистике, то в опубликованных антирейтингах территорий по числу раковых больных, Саратовская область не числится. Однако, главный врач "Областного клинического онкологического диспансера", доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист-онколог регионального минздрава Сергей Вертянкин признает, что Саратовская область входит в число регионов с высоким уровнем выявляемости и смертности от онкологических заболеваний. А точнее, наш регион оказался в десятке территорий с примерно одинаковыми особенностями динамики. Они заключаются в стремительном старении населения, развитии онкологической службы и появлении новых методов диагностики и лечения злокачественных новообразований. Каким образом это влияет на онкологическую статистику?

Итак, средний возраст жителей области повышается. Наш регион является одним из лидеров по миграции населения, причем, мы лишаемся молодой, здоровой, трудоспособной и активной его части, которая едет в более успешные с их точки зрения регионы. А чем выше среди населения доля старшего поколения, тем выше там уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями. Ведь не зря врачи говорят: "Дожить до своего рака". То есть, с возрастом шансы приобрести злокачественное новообразование возрастают. В этом году прирост в статистике заболеваемости произошел именно в группах от 70-ти до 80-ти лет и от 80-ти лет и выше.

Второй фактор, который заключается в особенностях методики учета, тесно связан с первым. Дело в том, что если патологоанатомическое вскрытие умершего пациента (оно проводится для исключения криминального характера смерти и для подтверждения актуальности диагноза и лечения) показало наличие злокачественной опухоли даже в самой начальной стадии, то при наличии всех других возможных причин смерти, главной положено считать именно онкологическое заболевание. А чем старше население, тем, как мы уже сказали, выше вероятность именно такого заключения.

К слову сказать, и в самом онкологическом диспансере страдают от активной трудовой миграции. За последний год в Москву и Санкт-Петербург отсюда уехали 8 молодых и перспективных специалистов.

Третий важный момент — это изменение подходов к морфологической верификации (это процедура, которая помогает подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз). "При наружных локализациях злокачественной опухоли — на кожных покровах, во рту, на губах, несложно взять клетки и провести соответствующий анализ. Но существуют опухоли, характер которых тяжело установить, они расположены во внутренних органах - объясняет Сергей Вертянкин. - И порой взятие материала для проведения биопсии настолько технически сложно, что может привести к серьезным последствиям, вплоть до смертельного исхода. И раньше от этого исследования, по причине тяжелого состояния человека, довольно часто отказывались, называли в диагнозе образование доброкачественным или неустановленного характера. То есть, в онкологическую статистику этот случай не попадал. А сегодня наши подходы изменились. Мы существенно увеличили число биопсий, после которых переводим пациентов в число больных со злокачественной патологией. Конечно, этому послужило появление новых методов, перевооружение нашей службы, повышение квалификации персонала".

Что же касается самых распространенных видов групп онкологических заболеваний, то картина в области существенно не отличается от российской статистики. А в стране, напомним, самым частым является немеланомный рак кожи, колоректальный рак, рак молочной железы, рак трахеи, бронхов и легких, рак желудка. В целом, ежегодно от злокачественных новообразований в России умирает около 300 тысяч человек (данные российского общества клинической онкологии RUSSCO). В прошлом году показатель распространенности злокачественных новообразований в среднем по России составил 2562,1 случая на 100 тысяч человек. В Саратовской области показатель распространенности за 2018 год составил 2620,7, что превышает среднероссийский показатель.

Раковые клетки, фото ptzgovorit.ru

"Гомункулус" или "человек -на-чипе"

Для того, чтобы повлиять на эту тенденцию, в стране было разработано несколько федеральных программ. Главная из них - "Борьба с онкологическими заболеваниями на 2018-2024 годы", стала одним из направлений национального проекта "Здравоохранение" (стартовал с января этого года). Общее финансирование проекта - 1,3 триллиона рублей (!). Но и задачи перед его исполнителями поставлены самые серьезные. Так, показатель смертности от новообразований предложено снизить до 185,0 случаев на 100 тысяч населения, удельный вес злокачественных образований, выявленных на ранних стадиях, довести до 63,0%, а долю онкобольных, состоящих на учете 5 и более лет, до 60,0%, одногодичная летальность от раковых опухолей должна быть снижена на 17,3%. Охват населения профилактическими осмотрами запланировано увеличить с 40% до 70%.

Какие меры для достижения намеченных показателей предусматривает нацпроект? Этот перечень выглядит исчерпывающим. В нем и поддержка научной деятельности федеральных исследовательских центров (разработка препаратов, действующих на новые внутриклеточные мишени, новых костных имплантатов, полученных с помощью 3D печати, внедрение оригинального аппарата "гомункулус", или "человек-на-чипе" - микробиореактора, позволяющего выбрать эффективный метод химиотерапии), и наращивание собственного производства тяжелой техники для ядерной медицины, тиражирование протонных ускорителей отечественного образца, и значительное увеличение бюджета на лекарственное обеспечение при всей онкологической помощи (в том числе и по таким современным направлениям, как иммунотерапия, таргетная терапия, лечение редких заболеваний), и создание новых структур (референсные центры), и внедрение в регионах таких современных способов лечения, как брахитерапия, рентгенохирургия, малоинвазивная хирургия разных локализаций, реконструктивная хирургия, и конечно, оснащение лечебных учреждений новым оборудованием для использования инновационных технологий.

Как подчеркивает министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, результатом этой работы должна стать новая модель онкологической помощи, центром которой будет являться индивидуальный подход к каждому пациенту.

Онкологи такой подход безоговорочно поддерживают, ведь речь идет не только о внимании к больному. Врач онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии №2 "Областного клинического онкологического диспансера" Михаил Лапшин на брифинге в "МК" (он был посвящен борьбе с раком молочной железы) говорил, что именно в персонализации лечения заключается ресурс улучшения статистики по онкологическим заболеваниям. "С помощью тех возможностей, которые нам открывают иммуногистохимические исследования, мы можем понять, как работает конкретная опухолевая клетка, из чего она состоит, где ей комфортно, а где нет. И чем больше мы узнаем про молекулярно-генетический подтип этой опухоли, тем эффективнее становятся наши назначения", - сказал врач.

Ольга Конопацкова, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии СГМУ тогда добавила: "Сейчас в онкологии есть понятие молекулярного портрета пациента. То есть, из множества препаратов мы выбираем те, которые работают именно для него и даже при наличии метастазов в отдаленные органы продлевают больному жизнь и обеспечивают хорошее ее качество".

Кибер-нож, фото narrecepti.ru

ПЭТ и кибер-нож

Важно отметить, что паспорт нацпроекта "Здравоохранение" содержит общие ориентиры борьбы с онкологическими заболеваниями, а конкретные цели, которые предстоит достичь на отдельных территориях, указаны в региональных программах. Весь контент этих проектов разработан с учетом специфики и потребностей областей, краев или республик.

В проекте Саратовской области "Борьба с онкологическими заболеваниями" намечено в период в 2019 г. до 2024 году снизить смертность от злокачественных новообразований до 185,0 случаев на 100 тысяч человек. Долю злокачественных новообразований, выявленных на I-II увеличить до 63,0%, удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более повысить до 56,0%, а число умерших в течение первого года с момента установления диагноза снизить до 18,3%.

Это же касается и других вопросов. Так, Саратовская область на момент разработки программы не выдерживала норматив по числу больничных мест для онкобольных, поэтому в региональную программу решено было внести (по инициативе спикера ГД РФ Вячеслава Володина) строительство нового корпуса "Областного клинического онкологического диспансера" (сейчас в его состав входят 2 корпуса в Саратове, два - в Энгельсе и один - в Вольске).

Новое здание расположится в областном центре на улице Шехурдина, его проект предполагает госпитализацию 200 человек, дневное пребывание 20 пациентов и посещение 300 человек за смену в поликлиническом отделении. В здании будет оборудовано 12 коек для реанимации и интенсивной терапии.

Кроме того, онкологи региона не располагали ни установкой для позитронно-эмиссионной томографии (сокращенно ПЭТ), ни циклотроном (лаборатория, где изготавливаются препараты для этого исследования). Сегодня пациенты ездят для обследования на ПЭТ (в рамках договора) в Воронеж и Тамбов. Поэтому решено приобрети его для нового корпуса. Сергей Вертянкин заявляет, что появление таких установок в области может стать не иначе как прорывом для местной онкологической службы. Он объяснил принцип работы этого томографа. "Пациенту вводится радиоктивный препарат и через некоторое время он собирается в организме, как правило, в скоплениях опухолевых клеток. С помощью сканирования специальным прибором выделяются участки скопления этого препарата и таким образом мы диагностируем те опухолевые очаги, которые другими методами исследовать невозможно. Это позволяет производить и качественный контроль терапии. То есть, оперативно оценивать эффект и принимать решение о продолжении лечения или его замене. Почему вместе с установкой ПЭТ запланировано и приобретение циклотрона? Потому, что радиоактивные препараты, которые он синтезирует, живут от нескольких минут до нескольких часов. Следовательно, если мы проводим исследование на каком-то расстоянии от места синтеза препаратов, то используем только те, что имеют более длительный срок действия. А значит, значительно сокращаем возможности позитронно-эмиссионной томографии. Только лишь сканер позволяет использовать 30% возможностей. А весь комплект оборудования — сканер и позитрон, открывает для нас весь спектр исследований".

Еще один пункт планов связан с приобретением для нового центра так называемого кибер-ножа. Это новое поколение линейных ускорителей, которые применяются для радиоволновой хирургии. Новые установки будут применяться для лечения опухолей головного мозга, паренхиматозных органов (прежде всего, печени). А во-вторых, новое оборудование позволит сократить время терапии и увеличить поток пациентов.

На строительство и оборудование нового корпуса онкологического диспансера планируется затратить почти 6,5 млрд рублей. По словам Сергея Вертянкина, на сегодняшний день оформлена вся разрешительная документация, проходят конкурсные процедуры по определению строительных организаций. Поэтому, как и планировалось, до конца года на площадке будет заложен первый камень. Объект должен быть завершен к 2023 году.

Региональный проект (общее финансирование всего регионального проекта - более 9 млрд рублей) включает в себя еще несколько пунктов. Это переоснащение корпусов действующего онкологического диспансера. В этом году уже приобретены (на 552 тысяч рублей) новый компьютерный томограф, рентгеновский аппарат, два цифровых маммографа, аппарат УЗИ экспертного класса и другое высокотехнологичное оборудование. В следующем закупки нового оборудования продолжатся, за 6 лет на эти цели будет направлено 2,6 млрд рублей.

Фото meditaly.ru

Семь центров

Новое оборудование поступит и в созданные центры амбулаторной онкологической помощи (их будет семь). Они будут отрыты на базе районных больниц, станут структурными подразделениями онкодиспансера и послужат промежуточным звеном между медицинскими учреждениями по месту жительства и областным онкологическим центром. "Дело в том, что зачастую оснащение районных поликлиник, к сожалению, не позволяет выполнять на должном уровне диагностические процедуры. Поэтому к нам приходят пациенты лишь с подозрением на злокачественное новообразование. Мы начинаем его обследовать, а значит, берем на себя функцию первичного звена, поэтому оказываемся перегружены, к нам выстраиваются очереди. Мы начинаем этих пациентов обследовать и у половины исключаем онкологический диагноз. Это, конечно, хорошо. Но мы должны быть сосредоточены на пациентах с подтвержденной патологией. Поэтому было принято решение о создании таких центров, где пациенты будут проходить необходимую диагностику. А мы будем подключаться к этому процессу только в сложных случаях. И дальнейшие назначения всем пациентам с установленным диагнозом тоже будут осуществляться нами", - объясняет главный онколог области. Кроме того, добавляет Сергей Вертянкин, центры амбулаторной онкологической помощи возьмут на себя и проведение некоторых лечебных процедур (тех, которые не требуют специального оснащения помещений и не являются сложными с точки зрения переносимости для пациента). При этом центр принятия решений, то есть, составление лечебной программы и контроля ее эффективности, подчеркивает главный врач диспансера, останется в Саратове.

Онкологи замечают, что будущий успех борьбы с онкологией может обеспечить комплексная работа, то есть участие в ней разных сегментов системы здравоохранения. Какие примеры уже можно привести на сегодняшний день? Во-первых, сложно переоценить решение об усилении первичного звена. Мы уже говорили к каким последствиям приводит скудное оснащение поликлиник. Во-вторых, врачи уже отмечают результаты изменения программы диспансеризации, куда впервые включен скрининг на онкологические заболевания (это позволяет выявлять раковые опухоли на ранней стадии). Повышение показателей выявления колоректальных злокачественных новообразований врачи связывают именно с включением в программу анализа кала на скрытую кровь.

В-третьих, в стране организованы специальные курсы повышения квалификации, призванные повысить онконастороженность (любой врач должен преследовать задачу выявления онкопатологий). В этой программе участвуют участковые терапевты и узкие специалисты. В-четвертых, задуман проект по цифровизации онкологии. Он предусматривает внедрение программ, которые в автоматическом режиме будут подсказывать врачам, куда направлять пациентов разного возраста на необходимые диагностические исследования.

Есть и другие федеральные проекты - по обеспечению медучреждений квалифицированными кадрами, развитию исследовательских центров, внедрению инновационных технологий, по созданию единого цифрового контура в медицине, который планируют начать именно с онкологии.

И еще одно направление содержит региональный проект. Оно перекликается с нацпроектом "Демография" и региональной программой "Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек". О важности этой работы говорит Григорий Пюмпюлян, заместитель главного врача онкодиспансера по хирургической части. «"Проект называется национальный, значит, в нем должны принимать участие все. Дело в том, что любое снижение заболеваемости связано со своевременной диагностикой и ранним началом лечения. И здесь нам нужна помощь СМИ. Ведь можно быть очень хорошим врачом и очень хорошим диагностом, но если мы не призовем людей выполнять те требования, которые разработаны медицинскими организациями по кратности обследования в зависимости от возраста, в зависимости от имеющихся жалоб, ничего хорошего не получится. Известно, что сегодня ранняя выявляемость рака молочной железы составляет 77%, а несколько лет назад она была не больше 25-27%. Большую роль сыграло использование передвижных маммографов. Но сам маммограф людей в отдаленных районах к себе не заведет. Я говорю о том, что это не только медицинская, но и социальная проблема", - уверен онколог.

Фото kudago.com

Лучше курица, чем свинина

Пациенты не раз спрашивали, а онкологи не раз отвечали на вопрос о причинах возникновения злокачественных новообразований. Вот и Сергей Вертянкин еще раз подчеркнул — абсолютной теории канцерогенеза пока не существует. Есть лишь комплексная версия о том, что причина раковых опухолей является многофакторной. Не сформулированы и рекомендации, доскональное выполнение которых может защитить человека от онкологического диагноза. Известны лишь факторы, которые могут влиять на формирование губительных новообразований. Они разделяются на две группы. Первая касается неблагоприятной окружающей среды (наличие в районе проживания опасных производств, воздействия радиоактивных веществ). А факторы второй группы говорят об образе жизни человека (на здоровье негативно влияют курение, нездоровое питание, повышенный вес, алкоголизм, некоторые хронические заболевания, цирроз печени, гепатит, вирус папилломы человека). Нет конкретного ответа и на вопрос о том какая из этих групп факторов оказывается сильнее.

"Раньше считали, что возникновение некоторых видов злокачественных новообразований провоцируют особенности питания, - продолжает Сергей Вертянкин. - Например, Корея, где очень острая пища, стоит на первом месте в мире по раку желудка. А в средиземноморских странах низкий показатель по раку толстой кишки, потому что там на столе чаще всего оказывается рыба и овощи. В России же, наоборот, эта статистика высокая, потому что здесь популярно красное мясо — говядина, свинина, баранина. Но в мире идут процессы глобализации и понятие национальной кухни постепенно исчезает, в магазинах разных частей мира продаются одинаковые продукты и скоро можно будет сказать, что вся популяция ест одно и тоже — пиццу, сосиски и полуфабрикаты. Но в тех регионах, где сохранились национальные кулинарные традиции, тенденции прослеживаются. Поэтому остаются в силе рекомендации по здоровому питанию — лучше употреблять белое мясо — рыбу, мясо курицы, кролика. Соблюдение этих рекомендаций может снизить шансы онкологическим заболеваниям, но, увы, не гарантирует абсолютную защиту".

И все-таки комплекс профилактических мер вместе с доклиническим выявлением заболеваний является главным отличием этой комплексной работы от традиционного подхода. И то, что любая профилактика эффективней, чем лечение, давно доказано и не вызывает никаких сомнений. К примеру, при всех приблизительных выводах о происхождении раковой опухоли, совершенно точно подсчитано, что курящие люди в 30 раз чаще страдают от рака, чем те, кто не имеет этой вредной привычки. Поэтому и в век высоких технологий, лучше помнить, что береженого бог бережет.