Частный сектор. О больших деньгах и эскулапах

Первые, но не опоздавшие?
На ближайшую временную перспективу 2011-2012 г.г. региональное здравоохранение планируется буквально завалить деньгами. Огромную сумму в 12,7 млрд руб. потратит саратовский минздрав. Случится это в ходе реализации программы модернизации здравоохранения Саратовской области, концепцию которой регион представил на обозрение федерального центра еще в декабре прошлого года. Такая своевременная озабоченность, собственно, и помогла федеральному центру определиться с финансированием саратовской программы – средства на ее реализацию из федеральной казны будут выделены в объеме свыше 6 млрд руб. Вторую половину возьмут на местном уровне: 1,5 млрд даст областной бюджет, 5,12 млрд – фонд обязательного медицинского страхования. Если вспомнить, что региональный бюджет-2011 едва превышает 50 млрд руб., в сопоставимых объемах на региональную медицину направляется примерно четвертая часть регбюджета. Таких финансовых вливаний не было даже во времена реализации нацпроекта "Здоровье". И, само собой, такого финансирования не получает ни одна отрасль, будь то образование, ЖКХ или сельское хозяйство.

Скептические отзывы о предстоящей модернизации содержали сомнение в том, что даже такой мощный денежный поток не оздоровит медицину и последующие события эти сомнения отчасти подтверждали. В кулуарах, в частности, рассказывали о весьма размытых и непостоянных требованиях Москвы к содержанию региональных программ. Пункты и направления реализации финансовых средств постоянно менялись. Говорят, что текст саратовского документа менялся и утверждался в столице едва ли не каждую неделю. И хотя о принятии саратовской программы было объявлено со всей торжественностью, мол, первые мы и лучшие, сроки этого этапа могли бы быть и короче. Кстати, из всех субъектов РФ, подобные программы приняты всего у 4-х регионов. Между прочим, авторов проектов торопили — премьер Владимир Путин просил быстрее определиться с проблемами, иначе первые шаги будут выполнены только к лету. Довольно скептически к проекту отнеслись в учреждениях частной медицины.
Мы заинтересованы в модернизации бюджетной медицины. Ведь делаем одно дело. Но частное здравоохранение не может себе позволить закупки колоссально дорогого оборудования и оказывать высоко-технологичную помощь населению. Поэтому мы положительно оцениваем то, что государство вкладывает деньги в здравоохранение. Но реальной конкуренции от государственной медицины мы не опасаемся.
Одна из причин такой уверенности заключается в низком уровне заработной платы сотрудников бюджетной медицины.
Государственная медицина вряд ли будет спасена этой программой. Любое аппаратурное обеспечение не способно изменить ситуацию с диагностикой и лечением в случае, если не будет задействован человеческий фактор. Если не будет прямой материальной заинтересованности врача, который является непосредственным действующим участником процесса лечения и диагностики, то никакие преобразования, из тех что планируются, не обеспечат положительного эффекта.
По данным минздрава области, в рамках программы модернизации планируется повышение заработной платы медицинского персонала на 10-20%.

При этом, учреждения частной медицины теоретически могли бы стать участниками программы модернизации. В 41-й статье Конституции РФ провозглашена государственная поддержка частной медицины наравне с бюджетной. И президент гильдии небюджетной медицины при областной ТПП Андрей Шубин подтвердил готовность к взаимодействию, но опять же скорее теоретическую.

Генетический уровень
В принципе, по сравнению с махиной государственной медицины, это все еще капля в море. К примеру, как определяет президент гильдии небюджетной медицины Андрей Шубин, рынок частных медицинских услуг не заполнен и на 20 %. А, с другой стороны, при такой незаполненности перспективы здесь могут просматриваться, сколь дальние, столь и широкие. Но опять же, не к нашим условиям будь сказано. Дело в том, что однозначного ответа на вопрос «Государство мешает частному сектору или помогает?» нет. И, сдается, отсутствие ответа заложено на генетическом уровне; как, впрочем, и наличие вопроса. Который, кстати, легко можно и переформатировать: бюджетная и небюджетная медицина – это параллельные миры, существующие независимо друг от друга, или они все же, как в пространстве Лобачевского, пересекаются? И даже больше: оказывают влияние друг на друга?

Предысторию вопроса можно искать в сколь угодно давних временах, но можно заглянуть и не столь далеко, допустим, в 90-е годы, когда отечественное здравоохранение слишком наглядно затрещало по всем швам, результатом чего явились лихорадочные поиски решения остро проявившихся проблем. В докладах экспертов середины 90-х превалировали довольно неприятные статистические выкладки: износ медицинского оборудования – 70 %, транспорта – 62%, зданий лечебных учреждений – 30 %; в сельской местности износ всего зашкаливал за 80%. Плюс, мягко говоря, нестабильная ситуация в управлении и финансировании здравоохранения, катастрофический дисбаланс в обеспеченности медицинскими кадрами, нехватка специалистов, низкий уровень заработной платы и многое другое. Так что здравоохранение обоснованно лихорадило, что влекло за собой столь же лихорадочные эксперименты. Министерство здравоохранения объединяли с медицинской промышленностью, разводили, затем было соединение с министерством социальной защиты. О глобальных проблемах в сфере говорит хотя бы то, что в федеральном ведомстве за 10 лет сменилось 8 министров.

Хотя, конечно, кадровая чехарда саратовский минздрав тоже не миновала. В настоящее время, впрочем, министерство возглавила, как считается, опытный специалист Лариса Твердохлеб, в силу чего появились надежды на стабильное перспективное развитие. Деятельность предыдущего министра, Алексея Сорокина, пришедшаяся, кстати, на благоприятнейшие времена реализации национального проекта "Здоровье", не обсуждается и не вспоминается; так что складывается ощущение – новый министр начинает буквально с чистого листа. Что не отменяет мечты населения о качественной и своевременной медицинской помощи, которая, кстати, иногда бывает нужна незамедлительно. То есть такая проблема, как альтернативный поиск, имеется.

Проблески альтернативы тогда же, в глубинах 90-х, собственно, и обозначились. Проще говоря, когда государство утратило интерес к затратной социальной сфере, и бюджетное здравоохранение оказалось на грани выживания, а качество так называемой бесплатной медицины стремительно ухудшалось, тогда и стали появляться первые платные медицинские центры. Официально явление было зафиксировано в 1996 году выходом постановления правительства РФ "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями". Документ касался как собственно автономных платных медицинских центров, так и бюджетных лечебных учреждений, которым было позволено предоставлять населению ряд платных медицинских услуг.

Спрос на платную медицину, кстати, нарастал. В былые советские времена "бесплатная медицина" гарантировала всем некий средний уровень качества. Понятие "частная медицина" было весьма ограниченным: официально "частниками" могли работать стоматологи; в некоторых городах, в частности, в Саратове, были еще некие хозрасчетные поликлиники, где за несколько рублей можно было получить консультацию у профессора. Но население, конечно, догадывалось, что идеально бесплатной медицины не бывает. Практикующие врачи эти догадки подтверждали, хотя бы тем, что не отказывались от подношений благодарных пациентов. В отсутствие полисов ОМС благодарность в конвертах или коньячных бутылках и коробках конфет была нормой. Так что вышеназванное правительственное постановление от 1996 года легло на подготовленную почву: платные медицинские услуги буквально хлынули к населению. С соответствующими, конечно, зигзагами и перекосами. Но болезное население вдохновилось, и свои рубли в медицину активно понесло. На качестве это сказывалось, кстати, далеко не всегда. Что и понятно: национальное здравоохранение пребывало в той же стадии разрухи и запустения, с тем же зашкаливающим износом допотопного медицинского оборудования, плохо оплачиваемым медперсоналом, на благосостоянии которого платные услуги в бюджетных лечебных учреждениях практически не сказывались, и по сути платная услуга отличалась от бесплатной разве что скоростью ее оказания; то есть за наличные деньги можно было получить ее без очереди.

Введение страховой медицины ситуацию улучшило не слишком. В регионах больницы и поликлиники финансировались из местных бюджетов и фондов ОМС, что усложняло организацию их деятельности и контроль. У фондов ОМС не хватало средств на оплату, объемы указанных услуг реально финансировались с серединки на половинку; так что эксперты продолжали констатировать: разрушение национальной системы здравоохранения усугубляется. В то же время не было законодательной базы для развития небюджетной медицины, так называемого частного сектора с прозрачной финансовой системой. Кроме того, следовало учитывать, что развитие системы платной медицины тесно связано с развитием экономики, ростом доходов населения и расширением сравнительно обеспеченных слоев населения. С этим имеются проблемы и сегодня. То есть в отсутствие широких слоев обеспеченного населения, которое является основным потребителем небюджетной медицины, превалирующих низких доходов большей части населения и неразвитой экономики с ее ориентацией на сырьевой сектор, не способствующей росту доходов собственно населения, о полноценной роли частной медицины говорить преждевременно. В связи с чем вышеприведенное мнение Андрея Шубина о том, что ниша заполнена процентов на 20, имеют вполне прямой смысл. Иначе говоря, у проблемы есть экономические предпосылки.

Что, в свою очередь, не вдохновляет законодателей на подведение под частный медицинский сектор законодательной базы. Сегодня это в основном 41 статья Конституции РФ, в которой провозглашена государственная поддержка частной медицины наравне с бюджетной. Но и 41-я статья, как и большинство конституционных статей, не работает. Кстати, в июле прошлого года эта конституционная проблема обсуждалась на петербургском форуме "Частная медицина: проблемы и пути развития". Частнопрактикующие медики, собственно, сформулировали свои пожелания: участие в государственно-частном партнерстве, оказание услуг по тарифам ОМС, получение квот на оказание высокотехнологичных медицинских услуг, включение частных компаний в программу господдержки малого и среднего бизнеса, льготное кредитование, предоставление льгот при налогообложении и др. Запросы, в принципе, те же, что и у представителей малого и среднего бизнеса. Но медицина, которая бесплатной не бывает, и никогда не была, на самом деле бизнес и есть; особый, правда, с резко выраженной этической позицией, но тем не менее, бизнес. С этой точки зрения у государства, вроде, должны быть обязательства и по отношению к частной медицине. Но все не так просто.

Бесплатной медицины не бывает
Не лишне повторить, что бесплатной медицины в принципе не бывает. Вопрос лишь в том, кто платит – пациент, работодатель или государство. Но доступность полноценной медицинской помощи, конечно, весьма желательна. Причем, население в основном не сомневается, что если прийти в лечебное учреждение с наличкой, то доступность медпомощи будет тут же гарантирована. Но и вопрос цены немаловажный. И как раз в этом плане взаимодействие государства и небюджетной медицины, о котором размечтались участники петербургского форума, может выглядеть, скажем так, не совсем продуктивно. Допустим, такая обозначенная проблема, как оказание услуг по тарифам ОМС. Если для многих российских регионов это еще недоступно, то в Саратове такой проблемы в принципе нет.
Оформляй документы, подавай их, пожалуйста, с удовольствием, никто возражать не станет. Но реально частным клиникам это сегодня не интересно. Потому что невыгодно. Очень низкие тарифы, настолько низкие, что не покрывают затрат. Это нерыночные тарифы. А поскольку небюджетная медицина живет как раз по законам рынка, нерыночные тарифы ее априори интересовать не могут. Что, в принципе, понятно, а для большей наглядности Андрей Шубин привел пример. Допустим, одно посещение лечебного учреждения по тарифам ОМС оплачивается примерно 70-80 рублей, в то время как реальная стоимость посещения небюджетного лечебного учреждения в 10 или даже 20 раз выше. Дело в том, что бюджетная медицина существует в более привилегированных условиях, "бюджетники" не оплачивают самостоятельно коммунальные услуги, у них есть множество других преференций перед коллегами из частного сектора, в котором за счет своих собственных средств оплачивается буквально каждый шаг. Тарифы же ОМС на бюджетников преимущественно и рассчитаны, что для "частников" просто неприемлемо. В принципе, небюджетная медицина – это тот самый бизнес, в отношении которого государство не раз декларировало намерения о некоторых мерах поддержки; но опять же, теоретически. Так что льготного кредитования и налоговых послаблений в секторе частной медицины нет. Но при этом, как уже говорилось, не возбраняется участвовать в программных мероприятиях, практикующихся в бюджетной медицине, стремящейся действовать по канонам страховой медицины. Как например, региональная программа модернизации здравоохранения с ее запланированным финансированием свыше 12 млрд. рублей. Но опять же, все упирается в те самые обстоятельства, которые вполне пригодны для бюджетной медицины, но не подходят для частного сектора, где практикуется полное самообеспечение, что предполагает и совершенно иную тарификацию. То есть получается, что такое участие для "небюджетников" элементарно не выгодно, оно не вписывается в их концепцию выживания. Если говорить о различиях между бюджетной и небюджетной медициной, то оно просматривается прежде всего в отношении со стороны государства: в первом случае – чуть ли не полный государственный пансион, во втором примерно так: ну, вы как-нибудь сами продержитесь. Но при этом, не получая соответствующих по качеству услуг в бюджетной сфере, население в поисках альтернативного варианта как раз в частный сектор и идет. Есть и еще одна особенность: в нашем российском варианте небюджетная медицина по сути вышла из бюджетной, с учетом всех ее организационно-финансовых несовершенств. То есть она зародилась на неудовлетворенном спросе на услуги в бюджетной медицине. И это тоже накладывает свой отпечаток, поскольку в общем-то приходится доказывать, что небюджетный сектор часто не только не хуже, но в чем-то и лучше; хотя это можно называть и иначе – конкурентная борьба. Но самое главное, пожалуй, еще впереди. По данным минздравсоцразвития, оборот отечественного рынка коммерческой медицины ежегодно увеличивается на 12%. По данным Росстата, ежегодный рост медицинских услуг в небюджетной медицине вообще составляет 18%. Так что, думается, через некоторое время государству все же придется выстраивать с небюджетным медицинским сектором иные отношения. Причем выстраивание некоего партнерства желательно проводить с сохранением конкурентной борьбы между бюджетным и частным сектором. Иначе, на благородной задаче повышения доступности медицины можно поставить жирный крест. Какие действия позволят установить оптимальный баланс и способствовать развитию бюджетного здравоохранения? Да, дальнейшее финансирование и контроль за расходованием средств. Да, повышение доходов работников бюджетных медучреждений и совершенствование их квалификации. И грамотный менеджмент. Но самое главное — навести порядок в головах и законах относительно бесплатных медицинских услуг. Их не бывает. Ни в поликлиниках, ни в популистских речах политиков.